非小号app医保基金即时结算真的能缓解医疗机构缺钱问题

　　推进医保基金即时结算有助于进一步优化医保基金结算运行管理机制，提高结算效率，持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。

　　2025年1月9日，国家医疗保障局办公室下发关于推进基本医保基金即时结算改革的通知。“通知”明确，医保基金即时结算改革分四阶段，2025年1-5月试点实施阶段，确定了河北、浙江、安徽、贵州、青海、海南六个省和江苏盐城等76个统筹地区，要求试点省市要细化工作方案，优化结算流程，完善功能模块，强化智能审核。主动与财政部门沟通协调，提前做好资金准备。指导定点医药机构对接信息系统，提高申报拨付效率。2025年6月评估总结阶段。2025年7-12月全面启动阶段，要求80%左右统筹地区基本实现即时结算。2026年为全面实现阶段。

　　因此，本次印发《通知》提出“全面推进”医保基金即时结算改革“扩面提质”也可以说是既定动作。

　　一是2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算，未开展即时结算的统筹地区要重点指导，加强协调，加大力度。

　　二是2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。

　　三是2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

　　一是规范资金拨付机制。各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地要在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。至于“即时结算拨付比例”，由各地根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况合理确定。

　　二是强化审核把关机制，智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核，按一定比例开展人工随机抽审。

　　三是完善考核监督机制。将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。将即时结算纳入内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、日（周、旬）拨付与月审核结算衔接有效性开展核查监督。

　　四是健全风险预警机制。加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，可开展约谈提醒，必要时暂停拨付，确保医保基金安全。定点医药机构出现中止或解除医疗保障服务协议等影响基金安全的，应及时暂停或终止即时结算。

　　按照《通知》要求，推进医保基金即时结算改革目的是提高结算效率，为定点医药机构运行持续注入流动资金，缓解医药机构运营压力。那么，是什么原因导致医院医务人员忙忙碌碌而运营艰难缺钱呢？作为公立医疗机构主要有以下几个方面的原因：

　　根据医改政策，财政应当全面落实政府对公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生服务等六项投入政策，但实际上很多地方都没有到位，特别是经济不发达地区更加普遍。

　　医改应该坚持腾空间、调结构、保衔接，而通过集采降低了价格腾出来了空间，但医疗服务价格改革相对滞后，也就是结构调整不及时，现在看到另一个值得关注的现象是，很多地方“调结构”的步伐提速了，但在药品（价格）下去的同时医疗服务价格调整并没有“上去”，不但如此，如今医疗服务价格调整总体上呈现项目减少，标准下降，这样根本没有实现调结构的目的，距离“要价要下去，服务要上去，医保要保住”的思路相去甚远。医保基金监管越来越严格，每查必罚让医疗机构很难受。医保支付制度改革，在很多地方扭曲了医务人员的诊疗行为，这一情况在基层尤为严重。这是导致医疗机构缺钱的主要原因。

　　不少地方医疗机构运营艰难，一个原因是前几年各级各类医疗机构都在“优质医疗资源扩容与均衡布局、多院区建设；县级医院服务能力提升工程（千县工程）；优质服务基层行（社区医院建设）等”政策鼓舞下，出现了一轮又一轮规模扩张，如今背上沉重的负担。

　　尽管国家卫生行政部门多年前就提出公立医院经营管理年活动，但不可否认的是我国公立医院经营管理水平总体上明显与技术和服务不匹配。特别是在当下医保改革推进大潮汹涌的情况下，出现极度不适应。

　　基于此，医保基金即时结算能在多大程度上缓解医疗机构缺钱问题本身就是一个问题。

　　目前医保结算面临三大问题，一是及时性较差；二是支付率较低；三是扣罚随意性较大。医保基金即时结算主要针对的是第一个及时性问题，应该会得到一定缓解。当然，其效果还要看各地执行的力度、效度，实际上很多地方医保部门这方面真的存在问题比较多。

　　2025年7月24日，国务院新闻办公室例行新闻发布会，介绍“十四五”时期深化医保改革，服务经济社会发展有关情况时，国家医疗保障局副局长李滔在回答21世纪经济报道记者如何通过改革引导医疗机构从“规模扩张”转向“提质增效”，更好满足人民群众看病就医的需求时指出，医保支付流程更加高效。医保部门改革支付流程，会同财政等部门建立了医保基金预付金制度，指导地方推进即时结算改革，进一步减轻医疗机构垫资压力。一方面，从“事后付”转变为“事前付”，医保部门向符合条件的定点医疗机构，提前预付1个月左右的医保基金。另一方面，从“按月结”转变为“即时结”，将医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过20个工作日，部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。

　　实际上，别说“预付金”、“即时结算”这两招同时出手，即使出一招，比如只要做好“预付金”，医疗机构的运营压力也会大大缓解，而实际上很多地方并没有做好。因此，对于医保基金即时结算新政，能不能真正发挥作用，恐怕还要看有关部门的执行力。

　　当然，除了即时结算外，政策更需强调系统性、协同性，更别互相掣肘。否则，单一而缺乏协同的政策于医院来讲恐怕很难缓解缺钱困局。即使这样，我们也应该对医保这一新政点赞，因为，尽管单一，毕竟是利好。